Tubo Endotraqueal com Rolha

Mas, o que é a rolha? Confira aqui, no vídeo do Enfermeiro Fabiano.

Mas o que fazer e como identificar uma rolha?

Deixo aqui dois vídeos de profissionais falando sobre como identificar e o que fazer quando houver rolhas no Tubo Endotraqueal (TOT) ou na Traqueostomia (TQT).

O primeiro é o vídeo do Antônio Andrade, Fisioterapeuta Intensivista e Respiratório.

Dentre outras coisas, ele destaca que nem toda obstrução é rolha, tal como acotovelamento do tubo, paciente mordendo o tubo, "cuff" hiperinsuflado (gerando uma herniação e bloqueando o tubo), filtro encharcado e mal posicionamento.

Ele também fala sobre como identificar a origem de uma eventual obstrução através de raciocínio clínico.

E na rolha, o que fazer, numa situação grave (saturação caindo, paciente muito obstruído, sem tempo de trocar o tubo): procurar hiperoxigenar previamente (FiO2 de 100%), deixar em sistema de aspiração aberto, fazer a instilação de soro fisiológico e aspirar com movimentos circulares.

O ambú até pode ser usado, mas numa situação de formação de mecanismo de válvula, por causa da secreção, situação na qual a sonda e o ar inspirado passam pela obstrução, mas na expiração o ar é bloqueado (similar as válvulas venosas ou mesmo cardíacas), pode se gerar hiperinsuflação.

Numa situação ainda não tão grave, pode-se - segundo o Antônio - ser usada uma estratégia pressórica, no ventilador, na qual se coloca (quando em VCV) um pico de fluxo expiratório maior que inspiratório ("empurrando" a rolha pra fora). No exemplo, ele menciona que a PIP não pode ser maior que 40 e deve-se deixar o fluxo inspiratório (quadrado) em 20 litros/min (aumenta-se o tempo inspiratório), de forma que o pico fluxo expiratório seja bem maior que o inspiratório.

O segundo é o vídeo da Cynthia Neves, da qual já trouxemos vários vídeos por aqui, sempre com explicações claras e aprofundadas.

Conforme ela explica, devido à rolha vai ocorrer, em primeiro lugar, um aumento do trabalho respiratório, com o paciente tentando puxar o ar, mas este nem entrando, nem saindo de forma adequada, também ocorrendo assincronias ventilatórias (se em uso de ventilação mecânca), baixos volumes pulmonares (e ausculta com MV diminuído) - embora nem sempre ocorra a presença de roncos - e fadiga, taquicardia e queda da saturação, também - isso tudo podendo levar, em última instância, à Parada Cardiorrespiratória e óbito. Além disso, o aumento de parâmetros como Volume Inspiratório, Pressão Inspiratória ou FiO2 podem não promover melhora, pois o ar continuar sem entrar (ou sair) dos pulmões devido à obstrução.

. aumento do trabalho respiratório

. assincronias no ventilador

. baixos volumes pulmonares

. MV diminuído (roncos podem estar ou não presentes)

. alteração de parâmetros do ventilador não promove melhora (aumento de volumes, pressões ou FiO2)

. fadiga

. queda da saturação

. taquicardia

. PCR

. óbito

E como identificar que o TOT ou a TQT têm obstrução?

1) esforço respiratório aumentado - eventualmente com tiragens de fúrcula, intercostais, etc; respiração paradoxal

2) assincronia ventilatória - em pacientes com obstrução muito grande paciente tem grande diminuição da curva de fluxo, havendo apenas aquele pico inicial e, logo em seguida, redução quase total do fluxo.

3) outros aspectos, que são consequência da rolha/obstrução: taquicardia, queda da saturação, fadiga, MV diminuído...

Se houver a suspeita, aspire o paciente e, havendo resistência identifica-se que há obstrução, mas cuidado com mecanismo de válvula, já mencionado anteriormente.

Mas, atenção! 

Há graus diferentes de obstrução. Ela pode estar tão grande que a sonda é totalmente bloqueada num certo ponto. Em outros casos a sonda sofre resistência mas consegue avanças mais profundamente no tubo.

Outro erro...

...em alguns casos, é aumentar a sedação, já que o paciente com tubo obstruído conseguia algum nível de oxigenação-ventilação com base em enorme esforço para superar a obstrução. Ele fica sedado, o esforço extra acaba...

Outra observação...

...embora muitos usem o ambú, pode ser fundamental trocar o tubo e "deixar o ambú pra lá", pois o tubo (TOT ou TQT) está, de fato, obstruído (e dificilmente será conseguido mudar isso via aspiração, ambú ou o que quer que seja).