Ventilação Mecânica em Condições Específicas

Perfil Obstrutivo

A seguir, orientações gerais para a ventilação mecânica de pacientes com patologias obstrutivas (DPOC, por exemplo), de acordo com TANIGUCHI et al (2019) no "Guia Prático de Ventilação Mecânica para profissionais da área da saúde".

VCV ou PCV

6ml/kg de peso predito

FR de 8 a 12

I:E menor que 1:3 (ou seja, 1:3,3, 1:4 e assim por diante, visando minimizar o tempo insp para evitar hiperinsuflação pulmonar - verificar curvas de fluxo e volume, além da auto-peep)

Fluxo: quando em VCV, de 40 a 60L/min

FiO2: ajustar para obter SpO2 de 92 a 95% - PORÉM -> em DPOC busca-se de 88 a 92% (conforme outras fontes)

Volume Minuto: em pacientes com retenção crônica de CO2 ajustar com objetivo de ajustar o pH, principalmente, e não a PaCo2

PEEP: se estiver com autoPEEP, ajustar a PEEP para cerca de 85% da autoPEEP. A questão que fica é quanto de autoPEEP mínima deve haver pra se fazer isso.

Perfil Restritivo

Aqui também serão colocadas sugestões iniciais para patologias de natureza restritiva, de acordo com a mesma fonte acima citada:

VCV ou PCV

VC: 6ml/kg de peso predito (em SARA/SDRA usar 3 a 6ml/kg de peso predito)

FR: inicia em 20 podendo chegar até 35 se não houver autoPEEP

PPlatô: menor ou igual a 30cmH2O

FiO2: a menor possível em que se consiga SpO2 > 92%

PEEP: 5 a 10cmH2O (em SARA/SDRA evitar PEEP <5)

Broncoespasmo - Asma Grave

vídeo do Serviço de Anestesiologistas do Hospital Geral de Fortaleza:

LAHER & BUCHANAN (2018)

Vale dizer, também, que esses parâmetros não são "unanimidade". No livro do Tobin "Principles and Practice of Mechanical Ventilation" é mencionado que, em pacientes asmáticos nos quais se deva limitar a ventilação por minuto, taxas de fluxo convencionais (60 a 70L/min) e ondas decrescentes são adequadas. Outro parâmetro - também do livro do Tobin - é o uso de PEEP menor ou igual a 5, uso de 7 a 9 ml/kg de peso predito no VC, FR de 10 a 14, além do já citado modo VCV, mantendo-se Pplatô < 30.

Pneumotórax

As orientações para a aplicação de Ventilação Mecânica no Pneumotórax, de acordo com esse vídeo da Profa Luciana Gusmão, de seu canal Ventilação Mecânica Prática, são:

https://www.youtube.com/watch?v=cwnofSTG75w

1) a percepção de que há um pneumotórax ocorre pela dessaturação não reversível com aumento do FiO2, redução do MV do hemitórax acometido, alterações hemodinâmicas (especialmente se for pneumotórax hipertensivo), diminuição da expansibilidade torácica do lado acometido e, principalmente, percussão torácica timpânica. A Profa. Luciana ainda ressalta que, muitas vezes, o pneumotórax evolui de forma bastante gradual.

2) reduzir volume corrente ou pressão (se estiver ventilando a pressão)

3) reduzir PEEP

4) aumentar FiO2 - pode deixar em 100%

OBS: reduz-se os volumes e pressões ao máximo que se permita manter a Saturação de O2 adequada e uma hemodinâmica adequada. Deve-se buscar esse equilíbrio, o que não é fácil.

Se pneumotórax tiver sido drenado, pode-se ventilar o paciente "quase que normalmente". Na presença de fístula, evitar grandes volumes ou pressões e PEEP alta (vamos falar dela logo abaixo). Pode-se tentar compensar o menor volume ou pressão aumentando-se a FR (frequência respiratória). Mas, na ausência de fístula e com pneumotórax drenado, com dreno não borbulhante, a ventilação volta, praticamente, ao normal.

Fístula Broncopleural

GROTBERG et al (2021) ou aqui

. Não há recomendação clara em usar modo VCV ou PCV

. volumes correntes de 4 a 6 ml/kg de peso predito

. minimizar a PIP (menores que 30cmH2O)

. deve-se diminuir a PEEP - o aspecto mais importante!

- ou seja, deve-se diminuir as pressões e volumes para diminuir a pressão na vias aéreas

. diminuir o tempo inspiratório

. deve-se diminuir a FR

. deve-se considerar a hipercapnia permissiva em pacientes com necessidade de elevada ventilação

. tentar, inclusive, minimizar a pressão negativa intratorácica

. considerar colocar o paciente em DL, de forma que a fístula esteja no lado do decúbito (ou seja, fístula fica do lado de baixo)

. em locais com mais recursos, considerar isolamento do pulmão ou ventilação pulmonar independente

Uma dúvida que me surgiu, com base no vídeo da Luciana (no qual ela fala que pode-se tentar aumentar a FR na presença de fístula, e no artigo de 2021 (acima - GROTBERG et al (2021) ou aqui) é se podemos ou não compensar os menores volumes com aumento da FR. O que fica, ao menos pra mim, é que podemos tentar isso mas, na medida do possível, devemos minimizar a FR quando possível, também.

SALIK et al (2022)

CHANGGANI (2008)

O Ângelo Roncalli (@ventilamec_angelo_roncalli) sugere alguns parâmetros para se ventilar pacientes com fístula: