Extubação

Outro procedimento que gera bastante insegurança em Fisioterapeutas iniciantes é a extubação de pacientes em ventilação mecânica. Ela é precedida por uma série de testes e observações que compõem o processo de desmame. Aqui falaremos da extubação em si, o desmame estará abordado em outro texto.

Mais uma vez, recomendo que vejam o vídeo da Cynthia Neves sobre extubação. Embora eu me baseie nele para desenvolver o texto a seguir, nem todas as informações que ela fornece estarão no texto. Então vai lá, assista ao vídeo e aproveite para se inscrever no canal dela, o Fisioterapia Prática na UTI.

Riscos da Extubação

1) laringoespasmo - avalie os eventuais riscos de laringosespasmo, como asma, dpoc, broncoespasmo prévio e outros indicativos de maior irritabilidade da laringe

Veja, também, esses textos sobre laringoespasmo:

artigo da scielo

artigo da revista brasileira de anestesiologia 

. pontos importantes desse artigo: 

    . sugere que não se tire o tubo durante a tosse, para prevenir laringoespasmo.

    . em caso de laringoespasmo, Fisioterapeuta pode aplicar CPAP (10cm H2O) com 100% de FiO2, associada à elevação da mandíbula. Existem outras medidas a serem tomadas, mas são medidas realizadas por outros profissionais

outro artigo

artigo do site conexaoap

2) broncoaspiração

3) PCR

Passos para a realização da extubação:

Teste do "Cuff Leak"

É um teste realizado para se verificar o risco de laringoespasmo. Nele, o objetivo é verificar se ocorre um vazamento de ar na expiração ao se desinsuflar o balonete ("cuff") que envolve o tubo endotraqueal. Deve ser usado em pacientes de alto risco de laringoespasmo.

vídeo do Canal Fisioterapia Prática na UTI

Para realizá-lo, primeiro aspire bem boca e laringe (de forma a evitar que secreções se dirijam ao sistema respiratório através do espaço que se cria ao se desinsuflar o cuff). Depois, deixando o ventilador mecânico em modo de Volume Controlado (assistido-controlado), verifique se o Volume Corrente Inspirado e Expirado são similares (isso é para verificar se, com o balonete insuflado, não está ocorrendo nenhum vazamento - é isso que esperamos).

Agora, desinsufle o balonete.

fonte: Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica (2013)

Com ele desinsuflado, verifique o volume das próximas expirações. O valor estará diminuindo (assim se espera). Quando estabilizar, anote esse valor e o compare com o volume corrente  programado no ventilador.

Caso o valor expirado médio seja 10% menor (ou mais que isso), a desinsuflação do cuff permitiu a criação de um espaço por onde parte do ar expirado está saindo. Em casos onde isso não acontece, presume-se que a laringe esteja "inchada", havendo maior risco de laringoespasmo/edema de laringe assim que o tubo for retirado. Neste caso, não é adequado fazer a extubação. A provável conduta, nesse caso, é (dos médicos) a aplicação de corticoesteróides.

Porém, caso ocorra uma diminuição de 10% ou mais na média do Volume Expirado conforme registrado pelo ventilador, o teste foi negativo, a probabilidade de laringoespasmo ou edema da laringe é menor e, dessa forma, a chance de extubação sem intercorrências aumenta.

Pois é... mas essa não é a única maneira...

Além disso, muitas vezes o paciente estará em modo de pressão de suporte. Deve-se voltar ao VCV pra se fazer o "cuff leak"???? Parece bastante incoerente.

Uma outra forma de se realizar o teste é mantendo-se o paciente em modo de pressão de suporte. Porém, ao invés de usarmos os valores do ventilador como referência, faremos uma análise qualitativa. Iremos, com o estetoscópio no pescoço (laringe), auscultar para verificarmos se está ocorrendo o vazamento de ar que esperamos ter devido à desinsuflação. Se o paciente estava em TRE, fosse Tubo-T ou PSV, deve-se retirá-lo do ventilador para fazer essa ausculta.

Digo mais, há outras formas não apresentadas.

Vamos, agora, ao processo de retirada do tubo...

Preparação

a) preparar materiais que serão utilizados

    . "babador": lençol, toalha de papel ou abedê, no tórax do paciente, para deixar o tubo após sua retirada e para que o paciente possa tossir e se limpar - também após retirada do tubo (não jogar lençol fora, porém)

    . oxigenioterapia: se for necessária, deixar o catéter nasal ou outros ítens de oxigenioterapia - inclusive VNI se for o caso - próximos e preparados. No caso do catéter nasal, deixá-lo ao lado da cabeça do paciente para fácil colocação logo após. Mesma coisa para máscaras e suas fixações.

    . seringa: 10 ou 20ml, para desinsuflar o "cuff"

    . material de aspiração: no caso de pacientes em sistema aberto.

b) explicar procedimento ao paciente

    . "vamos tirar esse tubo da sua garganta e é necessária sua ajuda. Vou pedir, daqui a pouco, pro senhor inspirar profundamente e, daí, vou puxar o tubo. Incomoda um pouco, pois ele está na garganta, e pode dar vontade de tossir ou mesmo vomitar, e tudo isso é normal, fique tranquilo. É rápido, não dói e depois o senhor vai respirar mais confortavelmente. O senhor me ajuda pra gente fazer isso?"

c) posicionar paciente adequadamente

    . alinhado em DD

    . cabeceira elevada

d) afrouxar fixação do tubo

    . pra ficar mais fácil a retirada

e) reposicionar sonda nasoenteral

    . colocar sonda pra cima, na cabeça, ou pra trás da orelha, de forma que ela não atrapalhe a retirada do tubo ou seja tracionada ao se retirar o tubo

Processo de retirada do tubo

1) aumente o aporte de O2

    . se paciente estava em 21%, aumente para 70 ou 80%; se 40%, coloque 100% - esses são exemplos, apenas.

2) faça a aspiração e desinsufle o "cuff"

    . esteja paramentado e tenha todos os materiais (ex: luva estéril) se for aspiração em "circuito aberto"

    . faça a aspiração e, com a sonda de aspiração dentro do tubo, desinsufle o "cuff" (a desinsuflação pode ser feita por outra pessoa)

3) remover tubo e sonda de aspiração simultaneamente

      . visa impedir que a secreção envelhecida ao redor do "cuff" retorne às vias aéreas. Caso se desinsufle o "cuff" sem que o tubo endotraqueal seja removido, fica existindo um espaço por onde essa secreção pode passar

    . sonda vai aspirando durante o movimento de remoção

    . peça inspiração profunda ou tosse, para o paciente, e realize a remoção neste momento.

Há uma controvérsia em relação a pedir ou não para o paciente tossir durante a retirada do tubo! Alguns dirão para que se peça a tosse, outros dirão para que se peça uma inspiração profunda!

A verdade é que eu não sei lhes dizer qual a melhor forma. Opiniões são benvindas (nos comentários).

Outra observação fundamental, tem gente que extuba sem aspirar junto. Simplesmente faz a aspiração antes da retirada do tubo, e o retira (no momento da tosse).

4) colocar oxigenioterapia no paciente

    . higienize o paciente logo antes (ou quando necessário), pois paciente poderá ter tossido. Tenha um lençol ou abedê no tórax dele, para qualquer limpeza e colocação do tubo e posterior exclusão dos ítens 

    . catéter nasal, venturi, etc - escolher de acordo com a FiO2 que o paciente usava no ventilador antes da retirada do tubo

O processo de retirada do tubo pode ser feita de outra forma - pedindo para tossir! E aspirando antes da retirada, não durante.

1) aumente o O2, conforme acima

2) faça a aspiração do tubo, orotraqueal e, eventualmente, nasotraqueal

3) desinsufle o "cuff" (e faça o "cuff leak test")

4) peça para o paciente tossir e faça a retirada do tubo

5) coloque a oxigenioterapia no paciente

Mais uma vez, não sei qual a melhor forma de realizar a retirada do tubo. 

Opiniões são benvindas (nos comentários).