Intubação

A intubação é um dos eventos que gera maior insegurança sobre o que fazer e como fazer, nos Fisioterapeutas Respiratórios iniciantes. O texto, mais abaixo, se baseou, principalmente, nesse vídeo da Cynthia Neves, que demonstra todo seu conhecimento do assunto explicando de forma dinâmica (e bastante didádica) o que o Fisioterapeuta faz durante a Intubação do Paciente. Aproveita e vai lá seguir o canal dela, no Youtube (Fisioterapia Prática na UTI), pois ela produz muitos conteúdos úteis pra iniciantes em Fisioterapia Respiratória.

                                         https://www.youtube.com/watch?v=wIyyKcXpKG4

Sequência de Ações do Fisioterapeuta

1) deixar ventilador pronto

Lembre-se de conectar o ar comprimido e o O2, ligar os respectivos fluxômetros e, então, fazer a verificação do circuito do ventilador. Cuidado, é comum tentar fazer a verificação do circuito sem ter ligado o ar comprimido e/ou o O2 e, dessa forma, ela irá falhar todas as vezes.

Deixe o ventilador pronto com bastante antecedência. São frequentes problemas nas traquéias, de forma que você tenha que trocá-la antes de verificar o circuito com sucesso. Além disso, às vezes você terá de bloquear os pequenos orifícios com fita adesiva, para que não ocorram vazamentos, que levam à falha da verificação do circuito.

E lembre-se de deixar os parâmetros já ajustados, pensando no paciente. Verificar o peso predito do paciente para fazer o cálculo do Volume Corrente adequado.

2) hiperventilar com "bag squeeze"

Com o Ambú ligado ao fluxômetro de oxigênio (em 15l/min) o Fisio faz uma hiperventilação prévia, para maximizar a oxigenação do paciente e permitir que ele não dessature durante o processo de colocação do tubo. Além disso, o Fisioterapeuta vai estar, durante todo o processo de intubação, verificando a saturação do paciente. Havendo desssaturação no momento em que o médico está colocando o tubo, o Fisioterapeuta deve avisá-lo ("Dr., saturação em 82%", por exemplo) e irá hiperventilar, novamente, o paciente, quando necessário.

Um detalhe importante sobre o uso do Ambú é que, enquanto estiverem havendo movimentos respiratórios do paciente (ou seja, enquanto a sedação ainda não fez seu efeito completamente), o Ambú é acoplado, mas o Fisioterapeuta ainda não irá fazer sua compressão (ou seja, ainda não irá ambuzar). Somente quando cessarem tais movimentos o profissional irá começar a ambuzar.

Outro detalhe importante: conforme diz o Diego Ferreira em seu vídeo (canal Jornada Avança Fisio), em casos de COVID, o Fisioterapeuta apenas coloca o Ambú sobre o rosto do paciente, mas não vai ambuzar, pois se aumentaria a dispersão dos aerosóis. Além disso, assim que o médico coloca o tubo, se acopla o ventilador. Não se ambuza!

Após o médico fazer colocação do tubo...

3) Insuflar Cuff 

No caso de intubação esofágica, ventilar o paciente pode promover transbordamento do conteúdo gástrico e, com o cuff insuflado se diminui a probabilidade desse conteúdo sair e, eventualmente, promover broncoaspiração. Muitas vezes a enfermagem faz a insuflação, converse com a equipe para saber quem irá fazer.

Os ítens 4 e 5 serão feitos por um Fisiotepeuta e um Enfermeiro. Quando um deles estiver ambuzando, o outro fará a ausculta.

4) Ambuzar

Retire a máscara facial do Ambú e e acople no tubo endotraqueal, e realize a "ambuzação" para, além de manter a ventilação, permitir que a ausculta pós-intubação seja realizada.

5) Auscultar

Em primeiro lugar, auscultar a região epigástrica ("boca do estômago", a região entre o umbigo e o esterno) para ver se não houve intubação esofágica (dá uma olhada no vídeo da Cynthia Neves para ver como é o som) e ambos os lados do pulmão para verificar se não ocorreu intubação seletiva. Além disso, auscultar todos os campos. Se, por exemplo, a ausculta estiver menor em bases, pode ser que o tubo esteja muito distante da carina e o médico irá reposicioná-lo (aprofundá-lo). Por outro lado, em caso de intubação seletiva, o tubo entrou num dos brônquios (direito ou esquerdo) e o murmúrio vesicular, deste lado, estará maior que do outro.

6) acoplar ventilador

Existem duas formas principais de fazer o acoplamento, de acordo com o sistema de aspiração. Em sistema fechado, usa-se o Trach-Care. Em sistema aberto, se conecta o tubo diretamente ao ventilador, ou através de uma "traquéinha".

O Trach-Care é acoplado de forma que a sonda de aspiração nele embutida esteja alinhada com o tubo endotraqueal. Dessa forma, a saída lateral remanescente é onde se conectará o filtro HME-F e a peça Y virá logo depois. Nessa peça Y são conectadas as traquéias do ventilador.

Considerações Finais

Esses são os passos para que a atuação do Fisioterapeuta no processo de intubação. Alguns aspectos (como quem faz a insuflação do "cuff") podem variar de instituição para instituição ou de equipe para equipe. Porém, sabendo agir em cada uma dessas etapas é o passo principal para que sua atuação como Fisioterapeuta, nesse processo, seja adequada e eficaz.